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NEWS - RECHERCHES CLINIQUES

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TAVI : quel lien entre l’anatomie des bifurcations fémorales et les complications vasculaires ?

17 février 2020 - Temps de lecture 1 mn 00

Les complications vasculaires sont les plus fréquentes après un TAVI avec un impact direct sur la mortalité. Parmi les facteurs prédictifs, certains ont clairement été identifiés (taille de l'artère, tortuosités, expérience de l'opérateur…). Mais qu’en est-il de l'anatomie et de la position de la bifurcation fémorale ? Le Dr Thomas Hovasse, cardiologue interventionnel à l’Hôpital privé Jacques Cartier, étudie actuellement leur influence.

En mai dernier, deux études randomisées publiées dans le New England Journal of Medicine (1,2), ont comparé le TAVI au remplacement valvulaire chirurgical dans une population à faible risque (définie par un score STS < 2%). Ces études ont mis en évidence une plus grande sécurité du TAVI en termes d’AVC et du nombre d’hospitalisations dans l’année suivant la procédure, ouvrant la voie à une indication de la technique chez les patients tout-venants. Malgré les avantages offerts par le TAVI, la technique n’est pas sans complication.

Le Dr Thomas Hovasse, cardiologue interventionnel à l’Hôpital privé Jacques Cartier (Ramsay Santé, Massy, France), a évalué le taux de complications vasculaires en fonction des différents types d'anatomie fémorale.

 

La qualité de la ponction

L'hypothèse de recherche est un lien entre la position haute de la bifurcation et un taux plus élevé de complications fémorales. Parmi elles, on recense principalement des saignements, pouvant provoquer des complications hémorragiques graves et nécessiter une transfusion, des dissections de l'artère fémorale devant être traitées par un ballonnet ou un stent, et plus rarement des ruptures qui nécessitent un traitement chirurgical (3). « Si on veut que la technique fonctionne bien, il faut réaliser une belle ponction au niveau de l'artère fémorale commune. Si on pique au niveau de la bifurcation fémorale, c’est-à-dire à l’endroit de la division en l’artère fémorale profonde et l'artère fémorale superficielle, on a souvent des échecs de fermeture. Si on pique beaucoup trop bas, au niveau de la fémorale superficielle, on risque d’introduire un désilet de trop gros calibre pour le petit diamètre de cette artère », estime le Dr Hovasse. Et de préciser : « la qualité de la ponction détermine celle de la fermeture et la probabilité d’avoir ou non des complications vasculaires ».

Ainsi, en fonction du patient, plus la bifurcation fémorale sera haute, plus il sera nécessaire de piquer au-dessus du creux inguinal pour parvenir à ponctionner au niveau de l’artère fémorale commune.

 

10% de complications vasculaires

Dans cette étude rétrospective monocentrique, le Dr Hovasse a inclus 744 patients ayant eu une angiographie fémorale pré TAVI entre 2014 et 2017. « Nous les avons divisés en trois groupes en fonction de la position de la bifurcation entre la fémorale profonde et la fémorale superficielle. Le groupe 1 rassemblait les patients dont les bifurcations se situaient en dessous de  la tête fémorale , le groupe 2 correspondait au malades présentant des bifurcations localisées au niveau de la tête fémorale. Enfin les bifurcations des patients du groupe 3 étaient situées au-dessus de la tête fémorale ». Pour chacun des groupes, l’équipe, composée du Dr Satoshi MOGI, cardiologue interventionnel à Tokyo, et du Dr Hovasse ont mesuré la distance entre l’endroit où avait été faite la ponction et la bifurcation fémorale. « Nous avons considéré toutes les complications vasculaires qu’il y a eu dans ces trois groupes de patients, en fonction de la hauteur de la ponction fémorale par rapport à la bifurcation », explique le Dr Hovasse. Ainsi, les résultats ont montré que seuls 75 patients ont eu une complication vasculaire majeure ou mineure soit 10% de l’échantillon.

 

De la nécessité de réaliser des ponctions écho ou angioguidées

Une analyse multivariée a également permis d’identifier un risque accru de complications vasculaires chez les femmes, chez les patients des groupes 2 et 3, par rapport à ceux du groupe 1, mais également lorsque la ponction était réalisée au niveau de la fémorale gauche. Pour le Dr Hovasse, « il est important de continuer, et même d'améliorer le screening des patients et, pourquoi pas, de mesurer systématiquement la hauteur de la bifurcation fémorale, en particulier chez les femmes ». La nécessité de réaliser des ponctions sous angiographie ou échographie, est donc avérée pour les populations au risque accru de complications. « En outre, les fermetures doivent être les plus propres et étanches possible, quitte avoir recours à un petit ballonnet par exemple. En tout cas ce qui est sûr c'est qu'il faut faire un peu plus pour ces patients à haut risque de complications vasculaires et assurer une surveillance plus étroite dans les 24 heures qui suivent ».

 

Cette étude est soutenue par la Direction Recherche et Enseignement de Ramsay Santé.

 

Références

  1. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ et coll. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019 May 2;380(18):1706-1715. Doi : 10.1056/NEJMoa1816885.

 

  1. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH et coll. TranscatheterAortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019 May 2;380(18):1695-1705. Doi : 10.1056/NEJMoa1814052.

 

  1. Stratiev V et all. Comment réduire le risque de complication vasculaire lors des procédures de remplacement valvulaire percutané (TAVI) réalisées par voie fémorale ? Annales de cardiologie et d'angéiologie. Volume 61, n° 4, pages 281-286 (août 2012). Doi : 10.1016/j.ancard.2011.11.002.